Portaria nº 355, de 12 de julho de 2012 – Anexo V

Modelo de requerimento para assentimento prévio

Senhor Secretário-Executivo do Conselho de Defesa Nacional da Presidência da República,

A_______________________________________________ (denominação da requerente), inscrita no CNPJ sob o nº _____________/______-____, com sede na ____________________________________________________________, na cidade de __________________________, Estado de __________________________, CEP ________________- _______, telefone 0XX-____-_______________________, correio eletrônico ______________________________________________________________, entidade sem fins lucrativos, legalmente constituída e devidamente registrada no órgão competente, vem, respeitosamente à presença de Vossa Senhoria, em conformidade com a Lei nº 6.634, de 2 de maio de 1979, a Lei 10.610, de 22 de janeiro de 2002, o Decreto n° 85.064, de 26 de agosto de 1980 e demais normas complementares, solicitar o assentimento prévio para instalar estação de Radiodifusão Educativa, com centro localizado na _______________________________________________________, (endereço completo).

Declaro ter conhecimento de que o presente requerimento se destina à obtenção do assentimento prévio por tratar-se de local situado em faixa de fronteira, visto que a mesma é imprescindível para que a autorização junto ao Ministério das Comunicações seja outorgada e, ainda, afirmo ter conhecimento de que o assentimento prévio, caso seja concedido, não gera qualquer direito referente à autorização para a execução do serviço pretendido.

___________________, _____ de ____________ de _____.

(local e data)

__________________________________

assinatura do representante da entidade

Nome do representante da entidade: ___________________

CPF: ________________________________________

Endereço para correspondência:_______________________________________________, na cidade de ___________________________________, Estado ___________________, CEP ________________-____,

Telefone para contato: 0XX-____-_______________________;

Correio eletrônico (e-mail): ________________________________________________,

ATENÇÃO: Os documentos indicados deverão ser apresentados, juntamente com o requerimento que, por sua vez, deverá ser enviado apenas diante da seleção da entidade.